
Day 27.1 - 事故调查方法论:5 Why分析法的深度应用
为什么大多数事故调查都失败了 2020年某服务中心高压事故调查报告(失败案例): "技师操作不当,违反安全规程,导致触电事故。" "处理:对当事技师进行警告处分,加强安全培训。" 6个月后,同一个服务...

为什么大多数事故调查都失败了 2020年某服务中心高压事故调查报告(失败案例): "技师操作不当,违反安全规程,导致触电事故。" "处理:对当事技师进行警告处分,加强安全培训。" 6个月后,同一个服务...

为什么有了完美的制度,事故仍然发生? 2021年某服务中心的矛盾: 这个中心的EHS文档堂完美: 327页的EHS管理手册 89个操作规程 156个检查清单 每周安全会议 每月安全检查 每季度安全演练 但在一年内发生了12起安全事故。 为什...

那个让丰田改变世界的简单问题 1950年,丰田汽车生产线上,一台机器突然停机。 普通工程师的反应: "机器坏了,换个零件吧" 30分钟后修好,继续生产 第二天,同样的机器又停了 第三天,另一台机器也出现相同问题 丰田首席...

一个让整个团队陷入混乱的5 Why分析 2022年秋天,某Tesla服务中心的灾难性会议: 店长召集全体管理层,要用"5 Why分析法"解决"本月NPS(净推荐值)下降15个点"的问题。 会议记录: ...

2021年4月16日,凌晨3点08分 地点:某Tesla服务中心维修车间 事件:一辆正在进行电池包更换的Model S突然起火 这不是一次普通的事故。这次事故导致: 直接经济损失:约500万元(车辆全损、设备损毁、建筑修复) 停业整顿:21...

专家组的5 Why分析:完全不同的思维方式 在收集了大量数据后,专家组召开了一次特殊的分析会议。这次会议与之前管理层的会议有3个关键不同: 不同点1:会议室的墙上贴满了数据 50个电池更换工单的详细记录 23名技师的访谈摘要 标准流程 vs...

2019年5月,硅谷某电动车服务中心的噩梦 凌晨2点17分,火警铃声撕裂了夜空。当消防队赶到时,整个服务中心已陷入火海。最终损失:8,700万美元(约6.2亿人民币),包括: 37台待维修车辆全部烧毁 建筑物严重损坏,停业8个月 品牌声誉受...

那张救了155条人命的A4纸 2009年1月15日,全美航空1549号航班遭遇鸟击,两台引擎全部失效。机长萨伦伯格在哈德逊河成功迫降,155名乘客全部生还。 事后调查发现,机长在极端压力下没有犯任何错误,因为他严格遵循了紧急检查清单(Eme...

2018年,一场没有人员伤亡的电池包火灾 2018年11月,某Tesla服务中心发生锂电池热失控火灾。但令人震惊的是: 从起火到完全控制,仅用了4分38秒。 0名人员伤亡 0辆客户车辆受损 损失仅限于1个电池包和局部地面(8.3万元) 服务...

那个90天改变命运的服务中心 2020年初,某Tesla服务中心在EHS审计中得分仅42分(满分100),被列为"高风险服务中心",面临停业整顿。 当时的状况: 连续6个月发生3起安全事故(轻伤) 员工EHS培训覆盖率不...