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为什么大多数事故调查都失败了 2020年某服务中心高压事故调查报告（失败案例）： "技师操作不当，违反安全规程，导致触电事故。" "处理：对当事技师进行警告处分，加强安全培训。" 6个月后，同一个服务...

为什么有了完美的制度，事故仍然发生？ 2021年某服务中心的矛盾： 这个中心的EHS文档堂完美： 327页的EHS管理手册 89个操作规程 156个检查清单 每周安全会议 每月安全检查 每季度安全演练 但在一年内发生了12起安全事故。 为什...

那个让丰田改变世界的简单问题 1950年，丰田汽车生产线上，一台机器突然停机。 普通工程师的反应： "机器坏了，换个零件吧" 30分钟后修好，继续生产 第二天，同样的机器又停了 第三天，另一台机器也出现相同问题 丰田首席...

一个让整个团队陷入混乱的5 Why分析 2022年秋天，某Tesla服务中心的灾难性会议： 店长召集全体管理层，要用"5 Why分析法"解决"本月NPS（净推荐值）下降15个点"的问题。 会议记录： ...

2021年4月16日，凌晨3点08分 地点：某Tesla服务中心维修车间 事件：一辆正在进行电池包更换的Model S突然起火 这不是一次普通的事故。这次事故导致： 直接经济损失：约500万元（车辆全损、设备损毁、建筑修复） 停业整顿：21...

专家组的5 Why分析：完全不同的思维方式 在收集了大量数据后，专家组召开了一次特殊的分析会议。这次会议与之前管理层的会议有3个关键不同： 不同点1：会议室的墙上贴满了数据 50个电池更换工单的详细记录 23名技师的访谈摘要 标准流程 vs...

2019年5月，硅谷某电动车服务中心的噩梦 凌晨2点17分，火警铃声撕裂了夜空。当消防队赶到时，整个服务中心已陷入火海。最终损失：8,700万美元（约6.2亿人民币），包括： 37台待维修车辆全部烧毁 建筑物严重损坏，停业8个月 品牌声誉受...

那张救了155条人命的A4纸 2009年1月15日，全美航空1549号航班遭遇鸟击，两台引擎全部失效。机长萨伦伯格在哈德逊河成功迫降，155名乘客全部生还。 事后调查发现，机长在极端压力下没有犯任何错误，因为他严格遵循了紧急检查清单（Eme...

2018年，一场没有人员伤亡的电池包火灾 2018年11月，某Tesla服务中心发生锂电池热失控火灾。但令人震惊的是： 从起火到完全控制，仅用了4分38秒。 0名人员伤亡 0辆客户车辆受损 损失仅限于1个电池包和局部地面（8.3万元） 服务...

那个90天改变命运的服务中心 2020年初，某Tesla服务中心在EHS审计中得分仅42分（满分100），被列为"高风险服务中心"，面临停业整顿。 当时的状况： 连续6个月发生3起安全事故（轻伤） 员工EHS培训覆盖率不...