为什么大多数事故调查都失败了
2020年某服务中心高压事故调查报告（失败案例）：
"技师操作不当，违反安全规程，导致触电事故。"
"处理：对当事技师进行警告处分，加强安全培训。"
6个月后，同一个服务中心再次发生类似事故。
为什么？
因为这个调查只找到了表面原因（症状），没有找到根本原因（病因）。
事故调查的三个层次
Level 1：表面原因（Symptom）
典型表述：
- "技师操作不当"
- "员工违反规程"
- "设备故障"
- "沟通不畅"
问题：
- 这些都是现象，不是原因
- 只能治标，不能治本
- 会导致同类事故重复发生
Level 2：直接原因（Immediate Cause）
典型表述：
- "技师跳过了电压测试步骤"
- "LOTO程序未执行"
- "灭火器失效"
- "培训不到位"
问题：
- 找到了怎么发生，但没找到为什么发生
- 改进措施往往是加强管理、加强培训
- 这些措施通常无法持续有效
Level 3：根本原因（Root Cause）
典型表述：
- "绩效考核机制导致技师为了赶时间而简化流程"
- "LOTO锁具数量不足，无法实现个人锁"
- "灭火器检查责任不明确，无人真正负责"
- "培训内容与实际工作场景脱节"
特点：
- 找到了系统性问题
- 改进措施可以从根本上预防类似事故
- 需要深度挖掘才能找到
5 Why分析法：深挖根因的利器
5 Why方法由丰田公司创始人丰田喜一郎发明，Tesla将其应用于EHS事故调查。
基本原理
连续问5次"为什么"，从表象逐步深入到根本原因。
为什么是5次？
根据统计：
- 问1次：找到表面原因
- 问2-3次：找到直接原因
- 问4-5次：通常能找到根本原因
- 超过5次：可能过度分析，陷入细枝末节
但5不是绝对的，有时3次就够，有时需要7次。关键是问到系统性原因为止。
经典案例：深圳高压触电事故
2022年7月15日，某服务中心技师更换电池包时触电，左手三指永久性损伤。
传统调查（失败）
结论： "技师违反操作规程，未执行双人确认断电程序。"
处理： "对技师进行处分，全员加强安全培训。"
5 Why深度调查（成功）
问题陈述： 技师在电池包仍带电的情况下触碰接线端子。
Why 1：为什么技师会触碰带电端子？
答：因为他认为电池已经断电。
Why 2：为什么他认为已经断电？
答：因为他执行了断电程序，但没有用万用表测试电压。
Why 3：为什么没有测试电压？
答：因为万用表在另一个技师那里，他不想等，就直接开始作业了。
（关键转折点：这里暴露了工具管理问题）
Why 4：为什么万用表不够用？
答：因为整个服务中心只有2个万用表，但有4个工位同时进行高压作业。
（发现系统性问题：资源配置不足）
Why 5：为什么只配2个万用表？
答：因为采购预算中没有单独考虑安全工具，采购人员按照"够用"原则购买，没有考虑高峰期需求。
（找到根本原因：预算机制和采购流程缺陷）
Why 6：为什么预算机制有缺陷？
答：因为EHS成本没有纳入必要成本，而是作为"可优化成本"，导致采购时被压缩。
对比两种调查的改进措施
传统调查的改进措施：
- ❌ 加强安全培训
- ❌ 严格执行操作规程
- ❌ 加大处罚力度
效果： 3个月后问题依然存在，因为根本问题（工具不足）没有解决。
5 Why调查的改进措施：
- ✅ 立即采购：每个高压工位配备1个专用万用表（4个工位=4个万用表）
- ✅ 流程优化：建立"工具必备检查清单"，作业前必须确认工具齐全
- ✅ 预算改革：将EHS工具列入"必要成本"，不得压缩
- ✅ 采购流程：安全工具采购由EHS专员审核，不经过"成本优化"环节
- ✅ 备用机制：建立10%的安全工具冗余，应对高峰需求
效果： 2年内该服务中心再无类似事故发生。
5 Why的6大实战技巧
技巧1：从具体事实出发，不要从假设出发
错误示范：
问题：技师为什么触电？
Why 1：因为他可能不小心。
（"可能"是假设，不是事实）
正确示范：
问题：技师为什么触电？
Why 1：因为他用金属工具触碰了带电端子。（这是确认的事实）
Why 2：为什么端子带电？
答：因为断电程序未完全执行。（查看记录确认）
技巧2：问"为什么会这样"，不要问"谁的错"
错误示范：
Why 1：谁没有执行LOTO？
答：技师A。
（这是追责，不是分析）
正确示范：
Why 1：为什么LOTO没有执行？
答：因为技师认为这是"小维修"，不需要LOTO。
Why 2：为什么技师会认为不需要LOTO？
答：因为培训中没有明确所有高压作业都必须LOTO。
（找到了培训内容缺陷）
技巧3：每一个"为什么"都要有证据支撑
证据来源：
- 现场照片/视频
- 设备记录/日志
- 员工访谈记录
- 相关文件/制度
- 测试/实验数据
示例：
Why 3：为什么万用表不够用？
证据：
- 工具领用记录显示：4个工位，但当天有6次领用万用表的记录，其中2次被拒绝
- 员工访谈：5位技师中有3位提到"经常等工具"
技巧4：警惕"因为人的问题"的结论
如果你的分析链条最后停在：
- "因为员工素质低"
- "因为技师不负责"
- "因为沟通不好"
说明你还没找到根本原因。
继续问：
- 为什么会招到"素质低"的员工？（招聘标准问题）
- 为什么技师"不负责"？（激励机制问题）
- 为什么"沟通不好"？（流程设计问题）
技巧5：用"如果...那么..."测试根本原因
测试方法：
如果解决了这个根本原因，那么类似事故是否能预防？
示例：
假设根本原因1： "技师安全意识不够"
测试：如果加强培训，提高安全意识，能否预防？
结果：不能，因为工具不足的问题依然存在。
结论：这不是真正的根本原因。
假设根本原因2： "安全工具配置不足"
测试：如果每个工位都有专用万用表，能否预防？
结果：能，技师不会因为等工具而跳过测试步骤。
结论：这是真正的根本原因之一。
技巧6：一个事故可能有多个根本原因
5 Why不是线性的，可能是树状的。
示例：深圳触电事故的完整分析树
事故：技师触电
├─ Why分支1：工具配置
│ ├─ Why 1：未测电压
│ ├─ Why 2：万用表不足
│ ├─ Why 3：采购预算不足
│ └─ Why 4：EHS预算机制缺陷 ← 根本原因1
│
├─ Why分支2：流程设计
│ ├─ Why 1：未执行LOTO
│ ├─ Why 2：认为不需要LOTO
│ ├─ Why 3：培训内容不明确
│ └─ Why 4：培训体系与实际脱节 ← 根本原因2
│
└─ Why分支3：文化氛围
├─ Why 1：赶时间
├─ Why 2：绩效压力大
├─ Why 3：效率优先于安全的文化
└─ Why 4：管理层重业绩轻安全 ← 根本原因3
因此，真正有效的改进措施需要同时解决这三个根本原因。
事故调查的标准流程
阶段1：现场保护与证据收集（事故后2小时内）
立即行动：
- 保护现场
- 拉警戒线
- 拍照/录像（全景+细节）
- 禁止无关人员进入
- 收集物证
- 工具状态
- 设备状态
- 损坏部件
- 相关记录
- 固定人证
- 当事人陈述
- 目击者陈述
- 专家记录
关键原则： "证据会消失，必须第一时间固定。"
阶段2：事实还原（事故后24小时内）
建立时间线：
示例：深圳触电事故时间线
| 时间 | 事件 | 证据来源 |
|---|---|---|
| 14:30 | 技师A接到工单 | 系统记录 |
| 14:45 | 技师A到达工位 | 监控视频 |
| 14:50 | 技师A尝试领取万用表 | 工具室记录 |
| 14:51 | 被告知万用表已被借出 | 工具管理员证言 |
| 14:52 | 技师A决定先开始 | 技师A陈述 |
| 15:03 | 技师A执行断电操作 | 技师A陈述 |
| 15:05 | 触电事故发生 | 事故报告 |
关键发现： 从领不到工具（14:51）到事故发生（15:05）仅14分钟，说明工具不足是直接触发因素。
阶段3：5 Why分析（事故后48小时内）
组建调查小组：
- EHS专员（主导）
- 技术专家（1人）
- 现场主管（1人）
- 人力资源（1人）
- 必要时邀请外部专家
分析会议：
- 时长：2-4小时
- 使用白板/在线协作工具
- 记录完整分析过程
- 达成一致结论
阶段4：改进措施制定（事故后72小时内）
SMART原则：
每个改进措施必须：
- Specific（具体）：不是"加强管理"，而是"采购4个万用表"
- Measurable（可衡量）："事故率下降50%"
- Achievable（可实现）：有预算、有资源
- Relevant（相关）：针对根本原因
- Time-bound（有期限）："1周内完成采购"
措施分类：
即时措施（Immediate Actions）：
- 时间：24小时内
- 目的：防止事故重复
- 示例："立即从其他中心调配2个万用表"
短期措施（Short-term Actions）：
- 时间：1-4周
- 目的：解决直接原因
- 示例："完成4个万用表采购和配置"
长期措施（Long-term Actions）：
- 时间：1-3个月
- 目的：解决根本原因
- 示例："建立EHS预算保障机制"
阶段5：跟踪验证（事故后3个月内）
验证清单：
✅ 所有改进措施是否按时完成？
✅ 措施是否真正有效？
✅ 是否有副作用？
✅ 员工是否接受和执行？
✅ 是否需要调整？
跟踪频率：
- 第1周：每日跟踪
- 第2-4周：每周跟踪
- 第2-3月：每月跟踪
Near Miss（未遂事件）的重要性
Heinrich法则（海因里希法则）：
在一个企业中：
- 1起重大伤亡事故背后
- 有29起轻伤事故
- 有300起无伤害事故（Near Miss）
- 有1000起安全隐患
比例：1:29:300:1000
这意味着什么？
如果你能捕捉和分析300起Near Miss，就能预防1起重大事故。
Near Miss报告机制
什么是Near Miss？
定义： 差一点就造成伤害或损失的事件。
示例：
- 电池包冒烟但未起火
- 工具掉落但未砸到人
- 差点触电但及时发现
- 几乎滑倒但没摔
Tesla的Near Miss文化：
- 无责报告：报告Near Miss不会被处罚，反而会被奖励
- 快速响应：24小时内必须分析和反馈
- 全员学习：每周分享Near Miss案例
- 持续改进：每个Near Miss都要有改进措施
激励机制：
- 每报告1起Near Miss：奖励50元
- 每月报告最多的员工：额外奖励500元
- 季度"安全观察员"表彰
为什么要奖励？
因为大多数人不愿意报告Near Miss，原因是：
- 怕麻烦
- 怕被责怪
- 觉得"反正没出事"
但Near Miss是预防重大事故的金矿。
实战练习：分析一个真实案例
案例：某服务中心废旧电池储存区温度报警
2023年8月3日，下午3点，防爆柜温度达到48°C，触发报警。
传统处理：
- 打开柜门散热
- 温度降下来后继续使用
- 没有深入分析
请用5 Why分析这个Near Miss：
Why 1：为什么温度会升到48°C？
提示：正常应该≤45°C
Why 2：为什么散热不足？
提示：检查防爆柜的散热系统
Why 3：为什么散热系统失效？
提示：维护记录
Why 4：为什么没有及时维护？
提示：责任归属
Why 5：为什么责任不明确？
提示：管理机制
标准答案和改进措施将在Day 27.2中揭晓。
记住：事故调查的目的不是追责，而是预防。
如果调查结果只有"加强管理、加强培训"，说明你还没找到根本原因。
5 Why的精髓：问到系统性问题为止，改到类似事故不再发生为止。